8月26日,《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下简称“征求意见”)在国家医保局官网公布,向社会公开征求意见。这是“统账结合”的职工医保制度建立22年来第一次对个人账户进行重大改革。

此次改革主要带来三大变化:一是职工医保门诊费用拟纳入报销,门诊报销提高至50%起;二是单位缴费拟不再进入个人账户,调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障;三是个人账户的使用范围扩大至家属。

《征求意见稿》公布后在网上引起较大反响,有网民认为,改革后“自己交的2%进了个人帐户,公司交的都被统筹了,相当于捐给国家”。

如何解读《征求意见》及其改革力度?下一步医改方向是什么?8月27日,时代财经专访国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、北京大学健康发展研究中心主任李玲教授。

“中国职工医保是全世界征收医保比例最高的国家,但报销比例却很低,甚至门诊的报销金额都极少,这使得资源配置发生错配。”李玲充分肯定了这次改革增加统筹资金、提高门诊报销比例。

但在李玲看来,这次改革步子迈得还不够大,没有抓住“看病贵”的要害——报销制度把医患对立起来,医院要创收才能维持巨大的开销。李玲称,她在调研中发现,医保局推动带量采购,使得药价下降,但检查费用却飙升。因此若只是提高门诊报销,没有安排好医院的制度、医生的薪酬,“相当于水龙头永远在开着,再多钱投进去还是会流走的,因为没有控制水龙头的开关。”

李玲认为,需要巩固此次抗疫的有效方法,力推福建“三明模式”,即政府一手抓医保、一手抓医院,对患者推行“全民免费医疗”、对医院推行医生薪酬改革,这样才能从根本上解决“看病贵”的问题。

李玲进一步指出,推动医改的主体应该是政府,只有政府才能打通医保资金和医疗资源,仅靠医保局或卫生部门是不行的。“若医保和医疗无法打通,很难实现医疗改革的目标。”

国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、北京大学健康发展研究中心主任李玲教授

报销制度使得资源错配

时代财经:职工医保个人帐户进行改革首次提出“门诊共济”,门诊能从统筹帐户报销50%以上,往后还会随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。门诊能从统筹帐户报销50%以上,是否为走向全民免费医疗迈出了重大的一步?

李玲:我觉得这是一个进步。建立职工医保试点是在1994年,1998年全面推开,当时,国际上流行新自由主义的思潮,世界银行等国际卫组织为了更好使用市场机制调动经济,在全球倡导个人医保账户。

彼时国际上的模范是智利,但后来包括智利在内全球很多推行医保个人账户的国家都失败了。

失败的原因是医疗保险的基本功能是促进社会的互助共济——年轻的帮助年老的、健康的帮生病的,而医疗保险一旦沉淀到个人账户后,就失去了互助共济的统筹功能。

中国职工医保是全世界征收医保比例最高的国家,比如在北京,个人加上公司所缴纳的医保占工资收入近14%,广东地区相对低一点,全国大概在10~12%。世界上各个国家征收个人医保的比例的不一样,但征收比例超过10%是非常少的。

即便中国的医保征收比例是世界最高,但报销比例却是全世界最低——门诊也不能报销或只能报销很少一部分,这使得我们在资金使用出现了巨大的错配,造成了资金的沉淀和浪费,所以这次改革具有进步意义。

时代财经:医保统计公报显示,2019年职工基本医疗保险个人账户累计结存已达8426亿元。《征求意见》允许配偶、父母、子女求医问药时都可以使用参保人账户内资金。有评论认为,此举将激活8000亿元沉睡在个人账户中的医保资金。请问造成大量资金沉淀的原因是什么?

李玲:造成这一局面的原因有两点:一方面,由于上世纪90年代,人们主要是在国有企业工作,国内工资很低,平均工资还没超过100元。当时推行医保参考“以支定收”的原则,所以设定如此高的征收比例,这是结合当时实际的短期政策,现在来看,这么高的医保征收比例给企业带来巨大负担。另一方面,年轻人看病少、不常用,而年纪大的人经常看病,但帐户已没有钱。

所以我觉得这次改革是必要的,但也只能算是小改,我希望迈出更大的改革步伐。

时代财经:粗略估算,改革后统筹基金将会增加2000亿元左右。但反观全国医疗费用不断增加,2009-2018年,财政投入近9万亿元,2018年一年就是1.5万亿元。2000亿元会不会是杯水车薪?能在多大程度上支持门诊报销50%以上的门诊共济,解决“看病贵”的问题?

李玲:当然是杯水车薪了,但总体来说还是能推动门诊共济,减少住院比例。

过去在门诊报销很少的情况下,患者有点小病,医院和个人为了报销都希望安排住院。这就导致了中国拥有全世界最高的住院比例——住院率近20%,有些地方住院率高达25%。

我国的门诊率和住院率在2010年后随着新医改医保覆盖的提高有了较大幅度增长,但同期美国等发达国家住院率在10%左右,而且在稳步下降。

这次改革能把原来部分住院报销的资金挪到门诊报销,同时,也能少占用病床资源,推进医生医院的对症施治。

值得一提的是,住院报销只能报医保目录内的项目,所以报销能达到百分之七八十。近年,医保改革力度很大,在报销目录里面加进去了一些救命药,但还有大量昂贵的药品不在报销目录内。若按全成本来算,住院也就能报50%。若是门诊报销目录内的,实际情况应该达不到50%。

鉴于住院报销比例还是高于门诊,只要医院要创收,可能还会使比较多人选择住院。所以增加2000亿是一个进步,但效果有待观察。

改革治标不治本

时代财经:你认为要迈出更大的步伐、从根本上改革,具体指的是什么?

李玲:这几年公立医院改革,各项政策都在推进——取消药品加成、药品招标采购、提高服务价格等。但这些都是单项政策改革,治标不治本,没有改变医院的投入机制和分配机制,医院还在逐利创收的老路上。而且单项政策落地后,可能产生事与愿违的效果,按下葫芦起了一串儿瓢。

我们研究发现,2016年以后全国的县级医院都取消了15%的药品加成。取消加成后,药品的费用下降了一些,但是检查费、医疗费上升很快,所以总的费用还在快速上升。

这就解释了为什么国家投入不断增加,医保报销也在增加,老百姓看病还是越来越贵。因为医院和医生还要靠创收才能保障收入。

时代财经:所以问题出在医院需要创收这个问题上?报销体制有什么弊端?

李玲:过去的医保报销政策,从利益上把医生和患者对立起来。首先是鼓励医院必须要多看病,才能收得到钱。医院和医生要靠收医保和患者的钱,维持医院的运作。这样也间接导致的了医患矛盾的产生。

第二是鼓励个人去看病,不然会觉得这钱花不出去,放在个人账号里面亏了。个人账户相当于强迫消费,却没有发挥共济的功能。

时代财经:由政府有效统筹,可以减少缴纳医保比例,还能享受全民免费医疗,但财政支会不会大增,甚至超负荷?

李玲:地方对此早有探索,比如,国家一直在推的福建的三明医改,就是把医保和财政的钱统筹起来用。政府一手拿着所有的公立医院,一手拿着所有的用医保资金,直接去支付医院的运行和医生的工资。政府反而能省钱。这次抗击疫情,“三明模式”,运行得很好。(详见时代财经今年4月1日报道《北大李玲:“全民免费医疗”制度改革时机已成熟》)

医改就是“改政府”

时代财经:福建三明的进步性或者是可推广的借鉴的意义在哪里?

李玲:政府综合使用医疗资源。说白了,医疗保险只是一种收钱的方式,钱收了以后,怎么花才是最有效?关键就在医院。

医保局成立后,改革的步伐是比较大的。药品的集采使老百姓得到了很多的福利,包括现在提出改变个人医保帐户,医保局是锐意进取的改革。

但是医院、医生没有安排好的话,相于水龙头永远在开着,再多的钱投进去还是会流走的,因为没有控制水龙头开关。

而控制控制水龙头开关是统筹“医保、医疗和医药”。就像此次抗疫期间,人均两三万就能使患者得到救治,原因在于中央直接领导,各部门通力合作,医保、医疗和医药联动,医保的钱、公共卫生的钱、政府财政的钱集中起来支付医生和医院的收入、病人的治疗费用。

从宏观制度设计上看,我认为,应该将此次抗疫的有效方法转化为制度安排。对职工和企业一方来说,能降低征收的比例。对于医生来说,能够全心全意对症施药。就像疫情期间企业医保缴纳减半,新冠患者医疗费免费都运行良好,而且维持了较低费用支出,希望这样的政策可以持续下去。

时代财经:今年3月份,政府印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》里面提到,“到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”你认为,下一步如何改革,才能在10年后实现上述目标?

李玲:不是改哪一部分,而是要综合地改。

上述文件讲的“医疗保障”是医院+医疗筹资(包含医保、财政、个人支付),是全方位保障百姓看病就医的制度安排。而医疗保险是收钱和报销的机制。政府必须一手掌握着医院资源,一手拿着钱,两手配合起来才能真正实施医疗保障。

要参照福建“三明模式”实现医疗保障的目标,首先政府要建立公益性的医疗卫生制度。政府要承担医院的运行、医生的工资。医疗卫生体制恢复公益性的核心制度是医务人员薪酬制度。

根据国内外共同的经验,公立医院实行固定年薪制,年薪水平显著高于社会平均工资,并根据工作质量实行优劳优得。这样才能从根本上切断医患之间的经济利益冲突,让医生体面地做白衣天使。

当前,薪酬制度在全国大部分地方还没有启动,主要原因是财政、人力资源社会保障没有给出有操作性的指导意见,也没有明确医务人员薪酬支出的来源。只要医务人员的收入还是从医院经营结余中支出,就不可能扭转公立医院的逐利性,无论多少医保资金都不够用。

三明市为什么能推动?因为医改操盘手副市长詹积富既不是卫生部门的,也不是医保局的,“医改”核心改的是政府,如果单纯的改医保肯定改不了,单独的改医院也不行。

资源都掌握在政府手中,要医保和医疗系统集成起来才叫医疗保障。总的来说,这次个人医保帐户的改革肯定还是有进步,但是只是一小步而已。作者:时代财经 余思毅